Regístrate ¡Estás a punto de comenzar en Fase1! Completa el formulario y estarás más cerca del punto de partida. "* Campos obligatorios" señala los campos obligatorios ¡Estás a punto de comenzar en Fase 1! Completa el formulario y estarás más cerca del punto de partida. Nombre* Campos obligatorios Apellido paterno* Campos obligatorios Apellido materno* Campos obligatorios Email* Campos obligatorios Teléfono* Campos obligatoriosFecha de nacimiento* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Últimos cuatro dígitos de tu seguro social* Campos obligatorios ¿Eres residente de Puerto Rico?* Campos obligatorios Sí No ¿Eras residente de Puerto Rico al momento del impacto de los huracanes Irma y María?* Campos obligatorios Sí No Si marcaste No, favor de explicar:* Campos obligatoriosDirección físicaDirección física - Línea 1* Campos obligatorios Dirección física - Línea 2 Dirección física - Pueblo* Campos obligatoriosPueblo / CiudadAdjuntasAguadaAguadillaAguas BuenasAibonitoAreciboArroyoAñascoBarcelonetaBarranquitasBayamónCabo RojoCaguasCamuyCanóvanasCarolinaCatañoCayeyCeibaCialesCidraCoamoComeríoCorozalCulebraDoradoFajardoFloridaGuayamaGuayanillaGuaynaboGuraboGuánicaHatilloHormiguerosHumacaoIsabelaJayuyaJuana DíazJuncosLajasLaresLas MaríasLas PiedrasLoizaLuquilloManatíMaricaoMaunaboMayagüezMocaMorovisNaguaboNaranjitoOrocovisPatillasPeñuelasPonceQuebradillasRincónRio GrandeSabana GrandeSalinasSan GermánSan JuanSan LorenzoSan SebastiánSanta IsabelToa AltaToa BajaTrujillo AltoUtuadoVega AltaVega BajaViequesVillalbaYabucoaYaucoDirección física - Estado* Campos obligatoriosEstadoPuerto RicoDirección física - Código postal* Campos obligatorios Dirección postalDirección - Marcar aquí si es la misma que la dirección física Marcar aquí si es la misma que la dirección física Dirección postal - Línea 1* Campos obligatorios Dirección postal - Línea 2 Dirección postal - Pueblo* Campos obligatoriosPueblo / CiudadAdjuntasAguadaAguadillaAguas BuenasAibonitoAreciboArroyoAñascoBarcelonetaBarranquitasBayamónCabo RojoCaguasCamuyCanóvanasCarolinaCatañoCayeyCeibaCialesCidraCoamoComeríoCorozalCulebraDoradoFajardoFloridaGuayamaGuayanillaGuaynaboGuraboGuánicaHatilloHormiguerosHumacaoIsabelaJayuyaJuana DíazJuncosLajasLaresLas MaríasLas PiedrasLoizaLuquilloManatíMaricaoMaunaboMayagüezMocaMorovisNaguaboNaranjitoOrocovisPatillasPeñuelasPonceQuebradillasRincónRio GrandeSabana GrandeSalinasSan GermánSan JuanSan LorenzoSan SebastiánSanta IsabelToa AltaToa BajaTrujillo AltoUtuadoVega AltaVega BajaViequesVillalbaYabucoaYaucoDirección postal - Estado* Campos obligatoriosEstadoPuerto RicoDirección postal - Código postal* Campos obligatorios Situación de empleo* Campos obligatorios Empleado/a Desempleado/a Nivel educativo* Campos obligatorios Grado universitario completado Escuela Superior completada Algunos estudios universitarios Algunos estudios de escuela superior ¿Necesitas ayuda para desarrollar tu idea de negocio?* Campos obligatorios Sí No ¿Te interesa desarrollar un startup o pequeño negocio y no sabes cómo hacerlo?* Campos obligatorios Sí No ¿Te interesa tomar cursos cortos o programa de adiestramiento para desarrollar tu idea de negocio?* Campos obligatorios Sí No ¿Te interesaría participar de un programa de incubación?* Campos obligatorios Sí No Información del Negocio¿Tienes un negocio establecido?* Campos obligatorios Sí No En desarrollo Nombre del negocio* Campos obligatorios Seguro social patronal* Campos obligatorios Cantidad de dueños* Campos obligatorios123456789Información sobre dueños* Campos obligatoriosNombre completoPorciento de propiedad Añadir EliminarCantidad de empleados: (No incluyas al dueño/a)* Campos obligatorios0123456789101112131415Más de 15¿Cuántos de tus empleados participan de Fase1?* Campos obligatorios0123456789101112131415Más de 15Información de empleadosFavor de incluir el nombre de los empleados que participan de Fase1Nombre de empleadoTeléfono de empleadoDirección de empleado Añadir EliminarAyudas Financieras Recibidas¿Has recibido alguna asistencia financiera para tu negocio o idea de negocio en el pasado?* Campos obligatorios Sí No Listado de ayudas* Campos obligatorios Small Business Administration (SBA) Federal Emergency Management Agency (FEMA) National Flood Insurance Program (NFIP) Private Insurance U.S. Department of Housing and Urban Development (HUD) Central Office For Recovery, Reconstruction, And Resiliency (COR3) Increased Cost of Compliance coverage (ICC) Nonprofit or Charitable Funding (Red Cross, United Way, local church, etc.) Community Development Block Grant Program - Coronavirus Response Grants (CDBG-CV) Business Interruption Grant (BIG) from the Puerto Rico Department of Economic Development and Commerce (DDEC, for its Spanish acronym) Economic Injury Disaster Loan (EIDL) from the Small Business Administration (SBA) Paycheck Protection Program (PPP) from the Small Business Administration (SBA) Private foundations Puerto Rican Central Government and Municipalities Otras ayudas o incentivos económicos Small Business Administration (SBA)Cantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosFederal Emergency Management Agency (FEMA)Cantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosNational Flood Insurance Program (NFIP)Cantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosPrivate InsuranceCantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosU.S. Department of Housing and Urban Development (HUD)Cantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosCentral Office For Recovery, Reconstruction, And Resiliency (COR3)Cantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosIncreased Cost of Compliance coverage (ICC)Cantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosNonprofit or Charitable Funding (Red Cross, United Way, local church, etc.)Cantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosCommunity Development Block Grant Program - Coronavirus Response Grants (CDBG-CV)Cantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosBusiness Interruption Grant (BIG) from the Puerto Rico Department of Economic Development and Commerce (DDEC, for its Spanish acronym)Cantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosEconomic Injury Disaster Loan (EIDL) from the Small Business Administration (SBA)Cantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosPaycheck Protection Program (PPP) from the Small Business Administration (SBA)Cantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosPrivate foundationsCantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosPuerto Rican Central Government and MunicipalitiesCantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosOtras ayudas o incentivos económicosCantidad* Campos obligatoriosFecha recibida* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA Propósito de los fondos* Campos obligatoriosSBA Loans¿Has solicitado un préstamo de Small Business Administration (SBA)?* Campos obligatorios Sí No ¿Has declinado un préstamo de SBA aprobado?* Campos obligatorios Sí No ¿De cuánto fue el préstamo aprobado?* Campos obligatorios¿Por qué razón no aceptó el préstamo?* Campos obligatoriosInformación de Ingreso FamiliarIndica el estatus del Jefe/a de tu hogar* Campos obligatorios Cabeza de familia -- Mujer Cabeza de Familia -- Hombre Cabeza de familia - No soltero Prefiero no contestar Cantidad de personas que viven en tu hogar* Campos obligatoriosFuentes de ingresos* Campos obligatorios Ingreso Familiar Total* Campos obligatoriosIndique el ingreso familiar anual * Selecciona el encasillado que represente el rango de ingresos anuales del hogar. Asegúrate de incluir todas las fuentes de ingresos que apliquen: sueldos, ganancias, asistencia social, manutención de menores, pensión alimenticia, pensiones, seguro social, ingresos por hijos y/o cualquier otro ingreso. La cantidad debe ser antes de cualquier deducción por impuestos, seguros, gastos médicos, manutención de los hijos, etc.Selecciona el rango aplicable de acuerdo con el total de personas que viven en tu hogar* Campos obligatoriosAl seleccionar el número de personas que viven en tu hogar, fíjate en el recuadro que aparecerá abajo para que selecciones tu nivel de ingresos. 1 2 3 4 5 6 7 8 Más de 8 miembros en el hogar 1 - El ingreso familiar anual de mi hogar es: Igual o menor de $31,100 Igual o mayor de $31,101 2 - El ingreso familiar anual de mi hogar es: Igual o menor de $35,550 Igual o mayor de $35,551 3 - El ingreso familiar anual de mi hogar es: Igual o menor de $40,000 Igual o mayor de $40,001 4 - El ingreso familiar anual de mi hogar es: Igual o menor de $44,400 Igual o mayor de $44,401 5 - El ingreso familiar anual de mi hogar es: Igual o menor de $48,000 Igual o mayor de $48,001 6 - El ingreso familiar anual de mi hogar es: Igual o menor de $51,550 Igual o mayor de $51,551 7 - El ingreso familiar anual de mi hogar es: Igual o menor de $55,100 Igual o mayor de $55,101 8 - El ingreso familiar anual de mi hogar es: Igual o menor de $58,650 Igual o mayor de $58,651 **Nota: La información de ingreso es para propósitos demográficos, según requerido por HUD y Vivienda, y no será usado como un criterio de elegibilidad para Fase1. Selecciona la categoría que mejor te represente según tu raza y grupo étnico* Campos obligatorios American Indian/Alaskan Native Asian Black/African American Native Hawaiian/Other Pacific Islander White Indian/Alaskan Native & White Asian & White Black/African American & White Hispanic - American Indian/Alaskan Native Non-Hispanic - No Hispano/Latino Hispanic - Hispano/Latino Hispanic - Asian Non-Hispanic - No Hispano/Latino Hispanic - Hispano/Latino Hispanic - Black/African American Non-Hispanic - No Hispano/Latino Hispanic - Hispano/Latino Hispanic - Native Hawaiian/Other Pacific Islander Non-Hispanic - No Hispano/Latino Hispanic - Hispano/Latino Hispanic - White Non-Hispanic - No Hispano/Latino Hispanic - Hispano/Latino Hispanic - Indian/Alaskan Native & White Non-Hispanic - No Hispano/Latino Hispanic - Hispano/Latino Hispanic - Asian & White Non-Hispanic - No Hispano/Latino Hispanic - Hispano/Latino Hispanic - Black/African American & White Non-Hispanic - No Hispano/Latino Hispanic - Hispano/Latino Otros Programas de CapacitaciónFavor de indicar si actualmente estás o has participado de cursos similares bajo cualquier otro programa financiado con fondos CDBG-DR* Campos obligatorios Sí No Especifica el curso o cursos tomados, programa que los ofreció y las fechas en que fueron tomados.* Campos obligatoriosCertifico/certificamos que la información provista en este formulario para Fase1 y el Programa de Incubadoras y Aceleradoras para Pequeñas Empresas es cierta y correcta a mi mejor conocimiento. Reconozco que proveer información falsa constituye una causa justa para denegar mi participación en Fase1 Intensive y en el Programa de Subvención en Bloque para el Desarrollo Comunitario y la Recuperación de Desastres (CDBG-DR, por sus siglas en inglés) de Puerto Rico, o la cancelación de los beneficios del Programa CDBG-DR, y podría resultar en el reembolso o restitución de los fondos desembolsados por cualquier tipo de asistencia financiera provista por el Programa CDBG-DR. Acepto/aceptamos proveer, si fuera solicitado, documentación sobre todas las fuentes de ingresos al Departamento de Vivienda de Puerto Rico (PRDOH), al Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos (HUD), y/o al Fideicomiso para Ciencia, Tecnología e Investigación de Puerto Rico. Advertencia: Toda persona que, a sabiendas, haga una reclamación o declaración falsa al HUD puede estar sujeta a sanciones civiles o penales bajo 18 U.S.C. § 287, 1001 and 31 U.S.C. § 3729. Entiendo que al incluir mi nombre en el siguiente encasillado es equivalente a aceptar y firmar este formulario.Nombre y ambos apellidos* Campos obligatorios Fecha* Campos obligatorios MM barra DD barra AAAA CAPTCHAEmailEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
